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Formulaire de détection de la Mission Accompagnement Santé

Ce formulaire concerne les personnes affiliées au régime général et rattachées à la CPAM de Rouen-Elbeuf-Dieppe qui ont des difficultés d’accès aux droits ou aux soins 

 

* Les champs marqués d'une étoile sont obligatoires.

Néanmoins, les autres champs permettent une prise en charge plus rapide dans l’accompagnement de l’assuré(e).

 

Mention d’information pour l’assuré(e) :

La mise en œuvre de ce service d’accompagnement nécessite le traitement de données à caractère personnel vous concernant dans le strict respect du principe de confidentialité. Le traitement vise à permettre l’accompagnement et le suivi de votre dossier pour votre accès aux soins et à la santé. A des fins d’évaluation, vos données peuvent être transmises, sauf opposition expresse de votre part, aux Caisses Primaire d’Assurance Maladie de Seine-Maritime (Le Havre ou Rouen-Elbeuf-Dieppe). Vos données ne sont pas conservées au-delà de 18 mois après la fin de l’action d’accompagnement. Conformément aux dispositions relatives à la protection des données à caractère personnel, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux données qui vous concernent ainsi que d’un droit à l’effacement en adressant une demande écrite au directeur de votre caisse primaire d’assurance maladie de rattachement ou à son délégué à la protection des données. Pour en savoir plus sur notre politique de protection des données, rendez-vous sur notre site d’information ameli.fr. En cas de difficultés dans l’application des droits énoncés ci-dessus, vous pouvez également introduire une réclamation auprès de l’autorité indépendante en charge du respect de la protection des données personnelles à l’adresse suivante : Commission Nationale Informatique et Libertés – CNIL – 3 place de Fontenoy – TSA 80715 – 75334 Paris Cedex 07.

Ce questionnaire est anonyme.

L’enregistrement de vos réponses à ce questionnaire ne contient aucune information permettant de vous identifier, à moins que l’une des questions ne vous le demande explicitement.

Si vous avez utilisé un code pour accéder à ce questionnaire, soyez assuré qu'aucune information concernant ce code ne peut être enregistrée avec vos réponses. Il est géré sur une base séparée où il sera uniquement indiqué que vous avez (ou non) finalisé ce questionnaire. Il n’existe pas de moyen pour faire correspondre votre code à vos réponses sur ce questionnaire.